หากผู้กรอกแบบฟอร์มไม่ใช่ผู้ป่วยเอง เช่น ผู้ปกครอง, ผู้รับมอบอำนาจ, ตัวแทนบริษัทประกัน โปรดเลือกเป็น ผู้อื่น และแนบหลักฐานให้ครบถ้วน หากกรอกไม่ถูกต้อง ขออนุญาตยกเลิกงาน เพื่อให้เป็นไปตาม พรบ.ข้อมูลส่วนบุคคล และพรบ.ลายเซ็นอิเล็กทรอนิกส์